Das erste Gruppentreffen, kann nicht wie geplant Mitte / Ende April stattfinden.
Aus Gesundheitlichen Gründen wird dies Mitte Mai 2019 an unserem gewohnten Ort
Im Hirschchen
stattfinden.
Das genaue Datum sowie die Uhrzeit werden wir später nachreichen.
Wir bitten um Verständnis und verbleiben mit freundlichen Frühjahrsgrüssen
Elke Kraft, Dirk Reitz
Ihre Selbsthilfe CRPS
Unklare und inadäquate Schmerzen nach einer Operation oder einem Trauma sollten immer auch an einen Morbus Sudeck (CRPS) denken lassen. Kernaussagen der neuen Leilinie von 2018.
Paul Sudeck war der Erstbeschreiber der „entgleisten Heilentzündung“, die heute international als „complex regional pain syndrom“ (CRPS) bezeichnet wird. Ein CRPS entwickelt sich nach Verletzungen von Extremitäten bei 2–5 % der Patienten, am häufigsten bei distaler Radiusfraktur („loco typico“). Ein spontan auftretendes CRPS ist sehr selten, aber auch Bagatelltraumata können dieses Syndrom auslösen.
Das CRPS wird unterteilt in CRPS I (ohne Läsion eines größeren Nerven) und CRPS II (mit Nervenläsion). Mittlerweile wird eine Einteilung in ein „primär warmes“ und ein „primär kaltes“ CRPS bevorzugt. Diese Kategorien sind deswegen interessant, da sie unterschiedliche therapeutische Optionen nach sich ziehen und eine unterschiedliche Prognose haben.
Symptome zeigen sich frühzeitig
Ein primär warmes CRPS zeigt die typischen Entzündungszeichen (dolor, tumor, rubor, calor), ein primär kaltes beinhaltet eine blasse Hautfarbe und eine kältere Temperatur. Das CRPS II und das primär kalte CRPS weisen oft eine schlechtere Prognose auf (1). Die modifizierten Budapest-Kriterien (siehe Kasten) sind diagnostisch maßgebend. Wegweisend sind in jedem Fall Sensibilitätsstörungen, die sich nicht an Nervenversorgungsgebiete halten („handschuhförmig“), motorische und vegetative Störungen sowie Körperschemastörungen.
Häufig kommt es frühzeitig nach Trauma oder Operation zu inadäquaten Schmerzen bei Belastung und in Ruhe. Vor allem distal der Fraktur weisen die Gelenke eine Druckhyperalgesie auf, die Haut eine mechanische und thermische Hyperalgesie. Häufig besteht schon früh im Krankheitsverlauf eine ausgeprägte Allodynie, die ebenfalls nicht den typischen Nervenversorgungsgebieten entspricht.
Neben einer Einschränkung der aktiven und passiven Beweglichkeit dominieren gelegentlich vielfältige neurologische Symptome – wie Störungen der Diadochokinese, schmerzbedingte Kraftminderung, Tremor, Myoklonien und Dystonien.
Vegetative Zeichen sind Änderungen von Hauttemperatur und Hautfarbe, Ödeme, Veränderungen des Haar- und Nagelwachstums sowie Hyper- oder auch Hypohidrose. Diese Symptome ändern sich individuell im Verlauf stark. Unbehandelt kommt es durch trophische Veränderungen rasch zu Bewegungseinschränkungen und Kontrakturen.
Es sollte immer eine psychologische Evaluation hinsichtlich posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) und generalisierter Angststörung (GAD) durchgeführt werden. Letztere haben einen negativen prädiktiven Wert für den Verlauf (2).
Frühe multimodale Therapie
Der Erfolg der Behandlung des CRPS hängt davon ab, dass möglichst frühzeitig eine multidisziplinäre (multimodale) Therapie von Schmerzen, Funktionsverlust und eventueller psychischer Begleitstörung bereitgestellt wird.
Im Zentrum der analgetischen Therapie stehen Medikamente, die die zugrunde liegende Neuropathie positiv beeinflussen (siehe Tabelle). Dabei werden trotz geringer Evidenz die Kalziummodulatoren Gabapentin und Pregabalin verabreicht. Ketamin-Infusionen über mehrere Tage reduzieren die Schmerzen und verbessern die Funktion über einen Zeitraum von mehreren Wochen.
Niedrig dosierte intravenöse Immunglobuline (0,5 g/kg) sind bei chronischem CRPS unwirksam und werden daher auch nicht empfohlen. Baclofen kann in spezialisierten Zentren intrathekal bei Dystonie angewendet werden.
Beim warmen CRPS in der Akutphase wird aufgrund der antiinflammatorischen und antiödematösen Wirkung mit Kortikoiden behandelt in einer Dosis von 1 mg/kg KG Prednisolon-Äquvalent. Calcitonin wird als unwirksam charakterisiert. Eine weitere Säule der medikamentösen Therapie sind Bisphosphonate, die in der Leitlinie in vergleichsweise hoher Dosis empfohlen werden. Wir geben jedoch aufgrund potenzieller Nebenwirkungen meist eine geringere Dosis.
Neu in den Empfehlungen findet sich N-Acetylcystein (NAC), das in einer Vergleichsstudie genauso wirksam war wie Dimethylsulfoxid-Salbe (DMSO) und so gut wie nebenwirkungsfrei ist.
Topisch kann Dimethylsulfoxid-Salbe (DMSO) aufgetragen werden, die in den Niederlanden zur antiinflammatorischen Standardtherapie beim CRPS gehört. Die Datenlage ist allerdings dünn.
Eine Ambroxol-Salbenmischung (Ambroxol 10 g, DMSO 5 g, Linola 50 g) wird in der Leitlinie nicht erwähnt, wirkt aber gut gegen die Allodynie (3). Ambroxol reduziert offenbar oxidativen Stress und ist ein Natriumkanalmodulator.
Es gibt einige Studien zu Naltrexon (4), die aber ebenfalls nicht in der Leitlinie erwähnt werden.
Eine Rückenmarkstimulation („spinal cord stimulation“, SCS) wird nur für therapierefraktäre Patienten empfohlen, sofern die Probestimulation effektiv war. Hier fehlen jedoch Langzeitdaten. Die elektrische Stimulation von Spinalganglien („dorsal root ganglion stimulation“, DRG) könnte künftig eine Alternative sein.
Funktionell wird vor allem ein abgestufter Übungsplan („graded exposure“) empfohlen, der ähnlich wie die „Angsthierachie“ zur Therapie von Phobien funktioniert, sowie die Spiegeltherapie nach Ramachandran. Beide Verfahren sind wirksamer als die Standardphysiotherapie.
Für regionalanästhetische Verfahren am Sympathikus (GLOA, Stellatum-Blockade) gibt es nach wie vor keine Evidenz der Wirksamkeit. Die oft angewandte „pain exposure physical therapy“ (PEPT) konnte in Studien die Funktion, aber nicht die Schmerzen bei CRPS verbessern und wird daher nicht mehr empfohlen.
Fazit für die Praxis
Dtsch Arztebl 2019
Berlin – Zwei Jahre nach der Liberalisierung von medizinischem Cannabis in Deutschland ist die Nachfrage rasant gestiegen. 2018 gaben Apotheken rund 145.000 Einheiten cannabishaltiger Zubereitungen und unverarbeiteter Blüten auf Basis von etwa 95.000 Rezepten zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung ab. Das sind mehr als dreimal so viele wie in den knapp zehn Monaten von der Freigabe im März 2017 bis Ende 2017: Damals wurden 27.000 Rezepte und 44.000 Einheiten registriert. Das zeigen Zahlen der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände.
Die Daten legten nahe, dass deutlich mehr Patienten mit medizinischem Cannabis versorgt würden als vor zwei Jahren, sagte Andreas Kiefer, Vorstandsvorsitzender des Deutschen Arzneiprüfungsinstituts und Präsident der Bundesapothekerkammer. „Aber wir wissen nicht, ob inzwischen alle Patienten, die von medizinischem Cannabis profitieren könnten, Zugang dazu haben.“ Apotheken gaben laut der Angaben zudem mehr als 53.000 Packungen Fertigarzneien mit Cannabisstoffen ab, ein Drittel mehr als 2017 (39.500). Daten zur Zahl der Cannabispatienten gebe es nicht, so der Verband. Auch seien keine Angaben zu Rezepten von Privatpatienten möglich, die noch dazukämen.
Hatten einst nur rund 1.000 Kranke eine Ausnahmegenehmigung, können Ärzte Cannabis seit dem 10. März 2017 mit genauer Begründung frei verschreiben. Seither erlebt der Markt einen Boom. Die Wirkstoffe von Cannabis können Schmerzen bei Krebserkrankungen, Übelkeit nach Chemotherapien oder Spastiken bei Multipler Sklerose lindern. Teils ist die medizinische Wirksamkeit aber umstritten.
Auch die Krankenkassen erleben einen Ansturm. Allein bei den großen – AOK-Bundesverband, Barmer, Techniker und DAK-Gesundheit – gingen 2018 insgesamt 19.600 Anträge auf Erstattung der oft teuren Cannabistherapien ein. Rund zwei Drittel der Anträge bewilligten die Kassen, in den übrigen Fällen fordern sie meist Informationen nach.
Gelten für Medikamente üblicherweise hohe Zulassungshürden, wurde Cannabis zur Verordnung erlaubt, während der Gesetzgeber die Wirksamkeit noch begleitend erforschen lässt. Das ruft Kritiker auf den Plan. Die medizinische Anwendung von Cannabis sei zwar seit mehr als 4.700 Jahren bekannt, heißt es in einem Fachbeitrag der Barmer Krankenversicherung, „ist aber in vielerlei Hinsicht auch auf einem vorwissenschaftlichen Stand stehen geblieben.“
Die politischen Bemühungen zum Cannabisanbau halten derweil mit dem Boom kaum mit. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hat den Anbau von 10,4 Tonnen Medizincannabis an Firmen ausgeschrieben. Das ist deutlich mehr als zunächst geplant (6,6 Tonnen), doch Klagen gegen die Regeln verzögern die Vergabe. Die erste Ernte wird Ende 2020 erwartet, hieß es zuletzt.
Davon profitieren Exporteure aus den Niederlanden und Kanada, die Cannabis nach Deutschland bringen. Der kanadische Konzern Tilray etwa verkündete jüngst, Cannabisblüten ab sofort allen hiesigen Apotheken zur Verfügung stellen. Und der Anbieter Nuuvera sieht ein Potenzial von Hunderttausenden Hanfpatienten in Deutschland.
In Deutschland spüren einige Pharmafirmen die schnell steigende Nachfrage. So ist der Kölner Verarbeitungsbetrieb Cannamedical auf Exportländer wie Kanada angewiesen. Lieferprobleme ließen sich schwer ausgleichen, sagt Chef David Henn. Er würde Lieferanten aus Israel begrüßen. „Die geografische Nähe würde den Export einfacher und schneller machen.“
© dpa/aerzteblatt.de
Wien – Der vermehrte Einsatz von Cannabis zu medizinischen Zwecken birgt nach Ansicht des Internationalen Suchtstoffkontrollrats (INCB) große Risiken. Ungenügend regulierte Cannabisprogramme für medizinische Zwecke könnten dazu führen, dass die Droge auch außerhalb dieses eng begrenzten Rahmens genutzt werde und so die öffentliche Gesundheit beeinträchtigen könne, schreibt das Gremium in seinem heute in Wien veröffentlichen Bericht.
„Es gibt sehr viele Missverständnisse über die Sicherheit, Regulierung und Verteilung von Cannabis – besonders dort, wo der Gebrauch für Freizeitzwecke legalisiert wurde oder Cannabis-Programme für medizinische Zwecke erweitert werden“, sagte der INCB-Präsident Viroj Sumyai. Aufgrund dieser Entwicklung drohten generell die Risiken von Cannabis in den Hintergrund zu rücken.
Kanada hatte 2018 den legalen Zugang zu Cannabis für nicht medizinische Zwecke ermöglicht. Auch in einigen US-Bundesstaaten ist ein Bezug von Cannabis nicht nur zu medizinischen Zwecken möglich. In Uruguay kann Cannabis schon seit 2013 erworben werden.
Auch durch Gerichtsurteile werde die Zweckbindung von Cannabis geschwächt, hieß es. So hätten Gerichte in Südafrika und Mexiko die Beschränkung auf medizinische Zwecke für verfassungswidrig erachtet.
Zugleich bekannte sich das Gremium zu einer stärkeren medizinischen Nutzung der schmerzstillenden Droge. Der Rat appellierte an die Regierungen, mehr zu tun, um das unnötige Leiden von Menschen, die keinen Zugang zu Schmerzmitteln hätten, zu beenden. In Deutschland können sich Patienten seit zwei Jahren medizinisches Cannabis regulär beim Arzt verschreiben lassen.
Der INCB überwacht die Einhaltung der UN-Drogenkontrollverträge über den Anbau, die Produktion und Verwendung von Suchtmitteln.
© dpa/aerzteblatt.de
London – Eine genetische Funktionsstörung in einem Enzym, das ein körpereigenes Cannabinoid abbaut, hat einer 67-jährigen Frau aus Schottland zu einem offenbar fröhlichen Leben ohne Schmerzen und Ängste verholfen. Doch die Mutationen, die im British Journal of Anaesthesia (2019; doi: 10.1016/j.bja.2019.02.0199) vorgestellt wurden, schaffen im Alltag auch Probleme.
Die Frau aus Inverness am Loch Ness war den Ärzten aufgefallen, weil sie nach einer normalerweise schmerzhaften Trapezektomie – operative Entfernung des Os trapezium zur Behandlung einer Daumensattelgelenksarthrose – keine Schmerzmittel benötigte. Ein Jahr zuvor war sie nach der Implantation einer Hüftendoprothese ebenfalls ohne starke Schmerzmittel ausgekommen, was wohl auch bei früheren Operationen der Fall war.
Die Schmerzlosigkeit hatte jedoch eine Kehrseite. Bei der körperlichen Untersuchung entdeckten die Ärzte zahlreiche Narben an den Armen und auf den Rückseiten der Hände. Die Frau berichtete, dass sie sich häufiger verletze. Verbrennungen bemerke sie manchmal erst am Geruch des verbrannten Fleisches. Die Verletzungen würden sie jedoch nicht weiter stören, weil die Wunden bei ihr schneller abheilen würden als bei anderen Menschen. Die Frau gab auch eine Vorliebe für scharfe Gewürze an: Scotch-Bonnet-Chilis verursachen bei ihr ein kurzes angenehmes „Glühen“ im Mund.
Auffällig für die behandelnden Ärzte war auch das heitere Gemüt der älteren Dame. Der Anästhesist Devjit Srivastava von der NHS Klinik in Inverness beschreibt sie als äußerst gesprächig und gut gelaunt. In den Fragebögen GAD-7 („General Anxiety Disorder-7“) für Angststörungen und PHQ-9 („Patient Health Questionnaire-9“) für Depressionen erzielte sie jeweils das beste Ergebnis von 0 Punkten. Sie sei eine Optimistin, sagte die Frau. Auch in gefährlichen Situationen wie kürzlich bei einem Autounfall gerate sie niemals in Panik.
Etwas unangenehm waren der Frau die dauernden Aussetzer des Gedächtnisses. Sie vergesse manchmal mitten im Satz die Worte und habe ständig Probleme, ihre Schlüssel zu finden.
Srivastava überwies die Patientin an die Molecular Nociception Group am University College London, wo Abdella Habib und Mitarbeiter die Exome der Patientin, ihrer Mutter und ihrer beiden Kinder sequenzieren ließen. Die Forscher fanden 2 genetische Veränderungen auf dem Chromosom 1 in der Nähe des FAAH-Gens. Dies war einmal eine Mikrodeletion in einem sogenannten Pseudogen, das eigentlich kein funktionsfähiges Protein herstellt. Die andere Veränderung befand sich direkt neben dem FAAH-Gen und könnte deren Aktivität beeinflusst haben.
FAAH enthält die genetische Information für die Fettsäureamid-Hydrolase. Das Enzym ist für den Abbau von Anandamid zuständig. Anandamid ist ein Agonist am Endocannabinoid-Rezeptor. Das „körpereigene Cannabis“ hat eine stimmungsaufhellende Wirkung (die eine Motivation für den Cannabiskonsum ist) und eine analgetische Wirkung (eine Grundlage für den Einsatz von medizinischem Cannabis). Tierexperimentelle Studien haben gezeigt, dass Anandamid die Wundheilung beschleunigt. Aber auch eine Störung des Arbeitsgedächtnisses ist dokumentiert.
Die bekannten Wirkungen und Nebenwirkungen von Anandamid passen zum „Phänotyp“ der 67-jährigen Schottin, in deren Blut denn auch eine erhöhte Konzentration von Anandamid und einigen anderen Substraten der FAAH gefunden wurde. Habib vermutet, dass die genetischen Veränderungen zu einem Funktionsverlust der FAAH geführt haben. Die genetischen Mechanismen sind noch nicht genau erforscht. Das Pseudogen wird jedoch im Rückenmark an Orten der Schmerzweiterleitung exprimiert.
Die Frau stand offenbar ihr Leben lang unter den Einfluss einer erhöhten Konzentration von endogenen Cannabinoiden. Ob Cannabiskonsumenten sie darum beneiden sollten, bleibt dahingestellt. Vielleicht bewahrt ihr heiteres Gemüt die Frau vor Ängsten und Depressionen. Ihre erhöhte Vergesslichkeit dürfte jedoch auch Nachteile haben. Blessuren steckt sie offenbar leichter weg als andere Menschen, wegen der Schmerzlosigkeit läuft sie jedoch ständig Gefahr, sich ernsthaft zu verletzten. Und ihre Furchtlosigkeit könnte dazu führen, dass sie sich eher in gefährliche Situationen begibt.
© rme/aerzteblatt.de
CRPS-SHG-Düsseldorf Morbus Sudeck 